Přihláška na dětskou rekreaci

Typ rekreace : letní dětský tábor / LDT /

Provozovatel : firma JAS a NOLE

Název a místo rekreace : Zadní Telnice – Krušné hory

Chata U Nováčka

Termín : od 9.7. - 23.7.2005

Razítko a podpis provozovatele :

Zaslat do 20.5.2005 vč. zaplacení poukazu, nebo dle dohody !

Vyplní rodiče :

Jméno díťete : ......................................................

Datum narození : ........................ rod.číslo : ............................

Bydliště : .........................................................................................

………………………………………………………….

Dítě je pojištěno u zdravotní pojišťovny : ........................

Chodí do : .......... třídy JE : PLAVEC / NEPLAVEC

Jméno rodiče : ..................................

Telefonní spojení : otec : ......................................

matka: ..................................

Podpis zákon. zástupce : ..................................

V ……………………………….. dne……………..……