B E Z I N F
E K Č N O S T (rodiče
odevzdají u autobusu)
Jméno a příjmení dítěte: ................................................., Rodné číslo: ...................................
Bydliště: ............................................................................
Místo, z něhož dítě do tábora nastupuje : Ústí nad
Labem, Západní nádraží
/ parkoviště u ČSD / dne 9.7.2005 / sobota /
v 10.20 hod odjezd. / sraz v 10 hod /
Příjezd : Ústí nad Labem, Západní nádraží dne
23.7.2005 / sobota / v 10.30 hod
Prohlášení
zákonných zástupců dítěte
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil
dítěti............................................................................
narozenému.....................................,bytem................................................................................. změnu režimu, dítě nejeví známky akutního
onemocnění ( průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu
nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by v posledních 30 dnech
toto dítě přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je
schopno zúčastnit se tábora od 9.7. -
23.7.2005 v RS chata U Nováčka, Krušné hory. Jsem si vědom(a)
právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo
pravdivé.
V Ústí nad Labem dne:
....................... …………………………………………………….
podpis zákonných zástupců dítěte ze dne,kdy dítě
nastupuje na tábor
Telefonní a písemné spojení na rodiče nebo zákonné
zástupce dítěte po dobu
jeho pobytu na táboře:
1.Od ............... do ...............
jméno a příjmení ................…………………………………
adresa .............................................................. tel.
....................................……………...
2.Od ............... do ............... jméno a příjmení
................…………………………….……
adresa .............................................................. tel.
................................……………...….
U svého dítěte upozorňuji na :
alergie
..............................................................................................................................
léky
...........................................................................dávkování......................................
jiné ………………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
Dítě je : a) plavec (
uplave ................. metrů) , b) neplavec
Přílohy : průkaz zdravotní pojišťovny, zdravotní způsobilost dítěte,
očkovací průkaz (JPP)