B E Z I N F E K Č N O S T           (rodiče odevzdají u autobusu)

 

Jméno a příjmení dítěte: ................................................., Rodné číslo: ...................................

Bydliště: ............................................................................

Místo, z něhož dítě do tábora nastupuje : Ústí nad Labem, Západní nádraží 

/ parkoviště u ČSD / dne 9.7.2005 / sobota / v 10.20 hod odjezd. / sraz v 10 hod /

Příjezd : Ústí nad Labem, Západní nádraží dne 23.7.2005 / sobota / v 10.30 hod 

 

Prohlášení zákonných zástupců dítěte

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti............................................................................ narozenému.....................................,bytem.................................................................................   změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění ( průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by v posledních 30 dnech toto dítě přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno zúčastnit se tábora od  9.7.  -   23.7.2005 v RS chata U Nováčka, Krušné hory. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé.

 

V Ústí nad Labem dne:  .......................    …………………………………………………….

podpis zákonných zástupců dítěte ze dne,kdy dítě nastupuje na tábor                                                                                 

 

Telefonní a písemné spojení na rodiče nebo zákonné zástupce dítěte po dobu

jeho pobytu na táboře:

1.Od ............... do ...............  jméno a příjmení ................…………………………………

adresa .............................................................. tel. ....................................……………...

2.Od ............... do ............... jméno a příjmení ................…………………………….……

adresa .............................................................. tel. ................................……………...….

 

U svého dítěte upozorňuji na :

alergie ..............................................................................................................................

léky ...........................................................................dávkování......................................

jiné ………………………………………………………………………………………………...

..........................................................................................................................................

Dítě je :           a) plavec ( uplave ................. metrů) ,                               b)  neplavec

Přílohy : průkaz zdravotní pojišťovny, zdravotní způsobilost dítěte, očkovací průkaz (JPP)