LOGO Psychologies
Úvod Knihy Příspěvky Léky Pošta Úvod


Poruchy nálady (Afektivní poruchy)

Souhrně je možno říci, že základní psychopatologickou poruchou těchto skupin je patická nálada.

Základními diagnostickými příznaky jsou časné ranní probuzení, ranní pessima nálady, suicidální tendence a sklony.

Onemocnění se projevuje v chorobných fázích. Bez dostatečných a psychologicky pochopitených příčin se může u nemocného střídat syndrom depresivní a syndrom manický, nejčastěji po období zdraví. Neléčené epizody trvají v průměru 4-6 měsíců, některé ale jen několik dnů, vzácně i jen několik hodin, jiné i roky. Vedle psychické symptomatiky je vždy přítomna symptomatika somatickovegetativní, která může v klinickém obraze někdy i dominovat. Některý nemocný má fáze často, jiný zřídka, často i jen jednou za život.

U těžké deprese hrozí nebezpečí realizace suicidních tendencí. Chorobné fáze mají sklon ke spontánní únavě. Začátek onemocnění se nejčastěji projevuje mezi 20. až 35. rokem. Mimo chorobné fáze je většina postižených úplně nebo skoro zdravá. Asi u 10-20% nemocných dochází k chronifikaci onemocnění. Nemoc postihuje asi 1% obyvatelstva.

Z klinického hlediska rozeznáváme zejména bipolární typ se střídáním epizod depresivních a manických a unipolární typ s fázickým nebo periodickým výskytem jen epizod depresivních nebo jen manických.

Klinický obraz

Klinický obraz je možno souhrně popsat syndromem depresivním a syndromem manickým.

Syndrom depresivní :

Psychické příznaky. Hlavním příznakem je patická depresivní nálada bez dostatečných psychologicky pochopitelných důvodů, která má silný vliv na veškerou psychiku nemocného. Pacient je smutný, stísněný, plačtivý, úzkostný, někdy zcela apatický. Ztratil schopnost se radovat, je pesimistický, ztratil sebedůvěru a sebevědomí, je nerozhodný, náchylný k sebeponižování a sebeobviňování, je beznadějě do budoucna. Někdy má depersonalizační pocity (že nese své utrpení lhostejně, že se ostatní změnili atd.). Celkový vzhled nemocného odpovídá jeho utrpení.V tváři má beznaděj nebo úzkost, má ochablé držení těla. Motorická a mimická aktivita je snížena (někdy není schopen ani pláče), někdy dochází až ke stuporu. Je-li velká úzkost, může vést ke zvýšené motorické aktivitě, až k agitaci.

Vrcholná úzkost může přejít v těžkou poruchu jednání, v němž se může nemocný dopustit agresevůči sobě nebo okolí. Velké zoufalství a mikromanické bludy mohou skončit tzv. rozšířenou sebevraždou (nemocný zabije své nejbližší i sebe, aby je ušetřil hrozného osudu, který na ně v jeho představě čeká).

Řeč je tichá, pomalá, někdy až mutismus. Duševní pochody jsou utlumeny. Nemocný hůře chápe, pomalu vybavuje, myšlení je jednotvárné, týká se skoro výhradně vlastního utrpení. Někdy vzniká až dojem pseudodemence, zejména u starších lidí. Po vyléčení je intelektová aktivita opět intaktní. Patická nálada dá někdy vzniknout bludům, nejčastěji jde o bludy autoakuzační (je hříšník, lhář, vše zkazil, zničil apod. Někdy jde až o bludy pseudomegalomanické, např. ahasverismus (za trest bude věčně žít a trpět), nebo o bludy hypochondrické.

Mohou se objevit i persekuční bludy (bude stíhán nebo popraven, přitom má vědomí zaslouženosti a viny), iluze a verbálně sluchové halucinace, jejichž obsah navazuje na motivaci primárně patické nálady. Mohou být přítomny i obsese a fobie. U drtivé většiny depresí jsou přítomny sebevražedné myšlenky a tendence. Nebezpečí realizace suicidia je značné a nemocní většinou tyto tendence disimulují.

Příznaky somatické a vegetativní. Dostavuje se ztráta chuti k jídlu, úbytek na váze, dyspeptické potíže, zácpa, poruchy spánku, sucho v ústech, úbytek sexuální apetence.

Nejdůležitější symptomy pro diagnózu maniodepresivního onemocnění (bipolární afektivní poruchy a depresivní epizody se somatickým syndromem zejména) lze shrnout:

  • neodůvodněná smutná nálada se sebevražednými myšlenkami
  • ranní pesimum obtíží (u 70% nemocných), večer pocit určité úlevy
  • poruchy spánku (rychlé usínání, ale časné buzení – v 80% kolem 2.-3. hod. ranní)

Podle kvantity a kvality některých syndromů základního depresivního onemocnění lze vyčlenit tyto syndromy:

  1. Depresivní syndrom anxiózní: je přítomen strach, který je často provázen mikromanickými bludy, nebo je úzkost nemotivovaná a bez obsahu. Úzkost je často promítaná do určité orgánové oblasti. Místa fokalizace jsou: hrdlo hrudník, epigastrium, břicho, genitál, někdy celé tělo. Při úzkostném neklidu nemocní nevydrží na místě, naříkají, pláčí, hledají pomoc a vždy hrozí raptus. Jindy vede úzkost k rozpakům (bezradné pohyby, okusování nehtů, mnutí rukou, přešlapování apod.).
  2. Depresivní syndrom agitovaný: úzkost se stupňuje v psychomotorickou agitovanost a může dojít k raptu (při kterém pacient křičí, vrhá se na zem, může být agresivní).
  3. Depresivní syndrom stuporosní: v popředí je útlum tělěsných i duševních funkcí, ochablé držení těla, smutný výraz. Pacient může upadnout až do úplné nehybnosti, odmítá jídlo, někdy se pomočuje.
  4. Depresivní syndrom delirantní: v popředí je výskyt mikromanických bludů, někdy spolu s verbálně sluchovými halucinacemi.
  5. Depresivní syndrom vegatativní: žádný depresivní syndrom není bez somatické a vegetativni symptomatiky. Ta je někdy vůbec v popředí, nemocný nadřazuje tyto symptomy depresivní náladě, popřípadě depresi vůbec neprožívá. Pro tyto projevy se ustálil pojem larvované deprese, to je somaticko-vegetativního ekvivalentu depresivní epizody. Může se projevovat monosymptomaticky pod obrazem únavy, nespavosti, impotence, hypochondrie, depersonalizace, obsese, fobie. Nebo častěji polysymptomaticky v podobě potíží v oblasti gastrointestinální, kardiovaskulární, urogenitální nebo jako různé coenestopatie a sympatalagie (obličeje, jazyka, páteřní artralgie, bolesti zubů a dalších orgánů). Tyto projevy mohou předcházet rozvinutí typické fáze deprese, nebo se pouze v této somaticko-vegetativní podobě mohou během života opakovat.

Syndrom manický

Tento syndrom je pravým opakem deprese. Vedoucím příznakem je rozjařenost, nadměrně dobrá nálada, která je neodůvodněná psychologicko srozumitelnými motivy. Duševní činnost je zrychlená, ulehčená, sebevědomí je vysoké, je logorhea, neunavitelnost, neydolnost, padají zábrany. Nemocný málo spí, nebo nespí vůbec, do všeho zasahuje, zlepšuje, utrácí, nakupuje, nereálně plánuje, má zvýšené libido, dopouští se excesů v pití, erotice.

Zvýšené sebevědomí a podnikavost vzbuzuje často nevoli a nemocný pak na kritiku reaguje rezonérstvím až kverulacemi.

Bludy jsou někdy naznačeny, jsou prchavé, měnlivé. Jsou to často jen nápady a nikoli skutečné bludy. Mívají zejména megalomanický a persekuční obsah. Myšlení je někdy tak rychlé, že řeč nestačí vyjádřit, stává se nesouvislou. Jde o tzv. překotné myšlení (myšlenkový trysk). V některých případech nemocný křičí do ochraptění, rozbijí předměty, znečišťuje se, leze po zemi.

Příznaky somaticko-vegetativní: Nemocný vypadá při tomto syndromu, zvláště při jeho počátku fyzicky omládlý, má pružné držení těla, pohyby jsou čilé. Má široké zornice, oči lesklé, puls zrychlený, má velkou chuť k jídlu, ale na jídlo nemá čas. Spánek je krátký, libido bývá zvýšené.

Rozlišujeme tyto manické syndromy:

a) Manický syndrom rezonantní: kdy převládá nálada expanzivní, arogance, nespokojenost a agresivita.

b) Manický syndrom kverulatorní a paranoidní: vystupuje odveta proti domnělím křivdám nebo podezíravost a vztahovačnost.

c) Manický syndrom reformační a invertorní: kdy převažuje tendence opravovat společnost a navrhovat povrchní vynálezy.

d) Jiné symptomy a syndromy: U tzv. mania acutissima je v popředí nezkrotná činnost, zuřivost, křik neklid a agrese. Výkřiky jsou inkoherentní, vzniká dojem delirantního stavu, ale o obluzené vědomí nejde. U tzv. mánie zmatené, konfusní je v popředí pseudoinkoherentní myšlení, a proto nemocný působí dojmem zmatenosti.

 

Bipolární afektivní porucha

Základním rysem je střídání fází, jak depresivních, tak manických po různě dlouhých intervalech zdraví (remisích). Epizody se mohou projevovat v podobě různých shora uvedených syndromů. Pro tento typ svědčí výskyt alespoň jedné fáze mánie nebo hypománie. Poměr výskytu manických a depresivních fázích je rozmanitý, většinou převažují depresivní. Touto formou trpí stejně muži i ženy, ale ženy mají větší počet fází, především depresivních. Onemocnění začíná ve věku 20. - 35. let, ale může začít i u dětí a ve vysokém věku. Průměrná doba trvání fáze je kolem 4,5 měsíce, ale variabilita je značná - od několika hodin po několik let. Léčba fáze zkracuje. S věkem obvykle vzrůstá frekvence fází, jejich délka a remise se zkracují.

Začátek fází bývá pozvolný, často v podobě vegetativních příznaků, jindy náhlý. Ústup potíží je nejčastěji stupňovitým zlepšováním, někdy však nastává náhlým zlomem. Většina fází přichází spontánně, asi 20% po psychogenní traumatizaci, asi 6% po somatogenní provokaci, nejčastěji infekční povahy. Fáze jsou “načasované”, mají svoji dynamiku. Od určitého období nastupují autosanační pochody, takže i většina neléčených fází končí úzdravou. Dlouhotrvající fáze, (nad 6 měsíců) mají vzbuzovat podezření na organické onemocnění CNS (atrofie, tumor apod.).

Průběh onemocnění během života může být velmi variabilní. Obecně lze vyčlenit tyto formy průběhu:

a) alternativní forma: střídání obou fází v nepravidelném odstupu.

b) cirkulární forma: kdy se obě fáze střídají naprosto pravidelně s intervalem remise.

c) forma “a” double: kdy se vystřídají vždy obě fáze hned po sobě a pak je remise.

Prognóza bipolární poruchy

Délku trvání jednotlivé depresivní fáze negativně ovlivňují: hypochondrie, velká denní fluktuace symptomů, depersonalizace, neurotické rysy osobnosti. Kratší trvání fáze bývá spojeno s rychlým nástupem, autoakuzacemi, nemotivovanou depresivní náladou.

Prognóza jednotlivé fáze je příznivá. Celého onemocnění již méně příznivá. U většiny nemocných dochází k recidivám, zejména v klimakteriu a v involuci vůbec. Podle některých statistik jen 17% nemocných s bipolárním typem onemocnění má spontánní remisi pod dobu pěti let a více. Od jedné fáze k další uplyne v průměru 31 měsíců. U 10% - 20% nemocných dochází k chronifikaci - buď dojde k trvalému střídání fází bez remisí nebo přetrvává depresivně neurostranické residium.

 

Rekurentní depresivní porucha (dříve fázická, periodická endogenní deprese, fázická mánie)

Je charakterizována výlučným opakování fází jednoho druhu, v naprosté převaze depresivních. Obraz je dán různými, výše popsanými syndromy, často může nemoc probíhat pod příznaky tzv. larvované deprese.

Monopolárních forem je asi dvakrát více než bipolárních, onemocnění začíná později, kolem 35 let. Délka remise převažuje nad délkami fází, délka fáze bývá o málo delší než u bipolární formy. Asi 60% nemocných může mít jen jednu fázi za život , asi 37% má jednu nebo dvě fáze. Od jedné fáze k další uplyne v průměru 50 měsíců. Celkový počet fází je ve srovnáním s bipolárním typem menší, ale tendence ke zkracování remisí a prodlužování délky fází též existuje. Prognóza jednotlivé nekomplikované fáze je opět příznivá, celého onemocnění méně příznivá. Je tendence k recidivám i po mnoholeté remisi. Asi 44% nemocných tohoto typu může mít spontánní úpravu po dobu pěti i více let. V klimaxu a involuci může dojít k chronifikaci depresivní fáze. Jde pak často o obraz depresivně neurostranického residua, za nepříznivých exogenních okolností, u nevyrovnaných osobností apod.

Pozn.: Dříve diagnostikovaná involuční deprese nyní z MKN 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí 10) zmizela, protože již dlouho byla řazena k maniodepresivnímu onemocnění pro mnoho společných faktorů.

Vleklé poruchy nálady

Jsou to vleklé a obvykle kolísavé poruchy nálad, které nejsou natolik vážné, aby mohly být popsány jako manické či depresivní fáze. Protože trvají nepřetržitě po řadu let a někdy i většinu dospělého života nemocného, mají za následek přece jenom omezení možností a schopností postiženého. Někdy se u těchto jedinců vyskytne i pravá maniodepresivní porucha. Výsledky rodinných studií ukazují, že vleklé afektivní poruchy jsou geneticky příbuzné s poruchami nálady a že reagují na obdobnou léčbu.

Cyklothymie

Je to vleklá nestálost nálady, která zahrnuje četná období mírné deprese a mírné elace. Žádné období s narušenou náladou není však dostatečně dlouhé nebo závažné, aby splňovalo kritetria pro bipolární afektivní poruchu.

Dysthymie

Je to chronicky depresivní nálada, která nesplňuje kriteria pro mírnou nebo těžší depresivní poruchu. Ani pokud jde o závážnost, ani pokud jde o trvání jednotlivých fází. Nemocní mohou mít období, kdy se cítí dobře, ale po většinu času jsou unaveni a depresivní. Všechno pro ně vyžaduje úsilí a z ničeho nemají pravou radost. Dysthymie má mnoho společného s klasickým pojmem depresivní neurózy či neurotické deprese. Obvykle začíná v rané dospělosti a trvá léta, někdy celoživotně.

Diferenciální diagnóza

Deprese jako symptom se vyskytuje u četných poruch a při diferenciální diagnóze je třeba myslet na celou řadu onemocnění:

a) Depresivní neuróza: U depresivní neurózy je nálada odklonitelná, nemocný vyhledává pomoc, poměr k životu je kladný, pesimum obtíží je nejčastěji k večeru.

b) Psychopatie: Hyperthymní se mohou jevit jako manické fáze, hypothymní jako depresivní fáze, thymolabilní jako bipolární střídání fází. Všem je společné, že jejich jednoznačné nebo střídavé náladové nastavení je celoživotním emočním založením a symptomy nedosahují klinické intenzity.

c) Reaktivní deprese: U té je srozumitelná psychogenní motivace, návaznost na reálnou událost, zážitek, který je během onemocnění stále zpracováván. Pesimum obtíží je pravidelně k večeru a je především porucha usínání (u kterékoli formy maniodepresivity je tomu zpravidla naopak). Někdy z počátku je problém diagnózy tam, kde fáze deprese začala za exogenní událostí.

d) Schizofrenie: Diferenciální diagnóza proti schizofrennímu stuporu. Jsou navíc typické poruchy myšlení a emotivity, obraz je bohatší na katatonní projevy než u deprese. Schizofrenie ve stavu amentního syndromu. U tzv. zmatené mánie nejde o pravou inkoherenci, ale o myšlenkový trysk, který pacient nestačí vyjádřit verbální produkcí.

Proti schizofrenii paranoidní odlišujeme delirantní syndrom depresivní, který sice má též bludy eventuálně sluchové halucinace, ale jejich obsah má základní depresivní vztah ke stísněné náladě, resp. obsah depresivní nálady je dotvářen bludy. Kromě toho chybí další typické schizofrenní poruchy. Někdy, především při prvnívh chorobných projevech v životě nejsme schopni poznat, zda jde o schizofrenni nebo poruchu nálady, a pak rozhodne další průběh nemoci a odpověď na léčbu.

e) Symptomatická deprese: Při organických chorobách mozku a jiných orgánů, při intoxikacích, infekčních chorobách, při užívání některých léků (reseprin). Klinický obraz se většinou neliší od depresivních poruch, odpověď na léčbu není tak dobrá nebo chybí vůbec. Je třeba pátrat po etiologii depresivního syndromu.

Je třeba odlišovat i rozladu, mrzutou depresi u epilepsie. Nesmí se zaměnit ani depresivní nebo manický obraz při paralytické demenci - zde rozhodne zornicový a likvorologický nález. Nesmí uniknout ani mozkové nádory. Deprese z úbytkem na váze může nastávat i při zhoubných nádorech pankreatu, plic a především zažívacího traktu.

f) Existuje i normální smutek po náhlých tragédií nebo při vleklém trápení. Zde nejde o patický stav, i když intenzita smutku je velká. Zůstává však dobře uchována základní adaptace k potřebám života.

Terapie

Většinu epizod, především lehčí a středně těžké deprese je možno dnes léčit úspěšně ambulantně. Těžší deprese a mánie je třeba hospitalizovat, kritériem je nebezpečí realizace suicidia u depresí a únosnost společenského chování u mánií.

V údobí těžké deprese nemocného uložíme, nenutíme jej ke kontaktům, rozptýlení, smutek, ev. bludy nevymlouváme. S jeho utrpením však musíme mít účast. Příbuzní a laici zpravidla nutí nemocného, “aby se stím porval”, aby se vzchopil, že se musí vzchopit, že se musí snažit atd. Je třeba je poučit o neúčinnosti, ba škodlivosti takových rad u hlubších depresí. Teprve v období zlepšování doporučujeme mírnou činnost. Základ terapie maniodepresivního onemocnění spočívá dnes v psychofarmakoterapii, eventuálně v kombinaci s elektrokonvulzní léčbou.

K léčbě depresivní fáze používáme především antidepresiva, některá neuroleptika, anxiolitika a dosud nejúčinnější elektrokonvulzní léčbu.

K léčbě manické fáze používáme neuroleptika, lithiové soli, případně elektrokonvulze.

Léčba depresivní fáze

Začíná se obvykle tricyklickými antidepresivy (TA) (thymoleptiky): dothiepin = dosulepin (PROTHIADEN) zpočátku 75 mg/den p.o., po 3 dnech se stoupá na 150-225 mg/den. Zhruba po 2 týdnech se snižuje na udržovací dávku 25-75 mg/den, která se ponechá 2-3 měsíce. Imipramin (MELIPRAMIN) je tzv. širokospektré antidepresivum. Počáteční dávky 25-75 mg/den se zvyšují na 200, vyjímečně až na 300 mg/den. Po úpravě deprese snižujeme na udržovací dávku 50-100 mg/den, která se ponechá asi 3 měsíce po odeznění fáze. V posledním desetiletí se dostal do popředí clomipramin (ANAFRANIL, HYDIPHEN), který má rychlejší nástup účinku (pozor na riziko podávání u epilepsie). Je výhodný u inhibovaných depresí, panických stavů a v kombinaci s LUDIOMILEM (event. v infusi 1:2 či 1:3, oba celkem 75-100 mg/den) i k prolomení hluboké deprese. ANAFRANIL se nepodává večer, protože by mohl narušit spánek. Max. denní dávka je 250 mg. Není příliš vhodný u agitovaných a úzkostných stavů (s vyjímkou panických). Osvědčuje se u starých lidí s apaticko-abulickým syndromem. Osvědčená bývá kombinace nortriptylinu (spíše povzbuzuje) s amitriptylinem (spíše tlumí) v zahajovací dávce NORTRIPTYLIN 2-1-0, AMITRIPTYLIN 0-1-2 tbl. 25 mg. Dávkování a poměr obou preparátů se dále mění podle stavu nemocného. Při agitovanosti se léčí pouze amitriptylinem. Max. denní dávky jsou 200 mg pro nortriptylin a 300 mg pro amitriptylin. Nevýhodou amitriptylinu jsou ovšem poměrně časté nežádoucí účinky, zejména anticholinergní, na které je třeba předem nemocného upozornit. Univerzálním TA je dibenzepin (NOVERIL). Během 3 dnů se vystoupá s dávkami až na 500 mg. Udržovací dávky jsou 120-240 mg/den. Léčí se celkem asi 6 měsíců.

Z hlediska užití obdobným preparátem, vhodným též k léčbě larvovaných depresí, psychosomatických projevů a depresí ve vyšším věku, je antidepresivum 2. generace maprotilin (LUDIOMIL). Solidním antidepresivem s mírnějším působení je mianserin (LERIVON). Z antidepresiv 2. generace je to také viloxacin (VIVALAN) v dávce 150-400 mg/den. Je vhodný tam, kde jsou ostatní přípravky relativně kontraindikovány: při záchvatové pohotovosti (snižuje ji), při glaukomu, hypertrofii prostaty, poruchách srdečního rytmu apod. Není inkompatibilní s požitím alkoholu, není však příliš efektivní.

Nyní se v první volbě stále častěji užívají specifické blokátory reuptake serotoninu (SSRI) do presynaptického zakončení: citalopram (SEROPRAM), fluoxetin (PROZAC), fluvoxamin (FEVARIN), sertralin (ZOLOFT), paroxetin (PAXIL, SEROXAT). Osvědčují se nejen u depresí, ale též u panických stavů a osedantně - kompulzivních poruch. Měla by se jimi zahajovat léčba “zimních depresí”, spojených s nadměrným příjmem glycidů a hmotnostním přírůstkem.

Nástup účinku thymoleptik je v průměru 1-2 týdny. Teprve po 3 týdnech lze zodpovědně hodnotit jejich účinek (tato latence se vysvětluje jako doba nutná k desenzibilizaci receptorů).

Významnou skupinou antidepresiv jsou thymoeretika (inhibitory monoaminooxidázy, IMAO): nialamid (NUREDAL), tranylcypromin (PERNATE), moclobemid (AURORIX) a selegilin (JUMEX), který jako inhibitor převážně IMAOB má zvláštní význam zejména v geriatrii.

IMAO se většinou nesmí kombinovat s TA a s SSRI, je zákaz potravin obsahující větší množství tyraminu (arom. sýry, vnitřnosti), alkoholu, kávy apod.

Fytoterapie. Experimentálně se prokázal antidepresivní účinek extraktů z třezalky (HYPERICUM PERFORATUM L.) v dávkách 300-900 mg/den. Z účinných látek pouze flavon působí jako IMAOA , zatímco mechnismus antidepresivního účinku hypericinu a xantonu není dostatečně prozkoumán.

U těžké deprese se suicidálními tendencemi se aplikují elektrokonvulze, které mají oproti antidepresivům promptní účinek.

U afektivních poruch dochází k desynchronizaci biologických rytmů. Mocným synchronizátorem je jasné bílé světlo o min. 2500-5000 lx, které aplikováno v časných ranních hodinách má též příznivý vliv na náladu. Tato fototerapie působí ihned, zejména u sezonních depresí, ale účinek nemá dlouhého trvání. Je vhodná k překlenutí latencev nástupu účinku antidepresiv.

Léčba manické fáze

Akutní manický stav, kdy primárním požadavkem je zklidnění nemocného , se zvládá pomocí neuroleptik.

Chlorpromazin (PLEGOMAZIN) 100-200 mg/den, při spolupráci nemocného raději per os. V případě nutnosti lze vyjímečně podat 1000-2000 mg/den. Udržovací dávky jsou 50-200 mg/den, ty lze podávat jednou denně vždy před spaním. Výrazné extrapyramidové příznaky lze korigovat inj. atropinem s.c., PONALIDEM nebo tbl. TRIPHENIDYLU (1-3 x 2 mg pro die) pouze po nejnutnější dobu. Levopromazin (TISERCIN) 50-100 mg hluboko i.m. jednorázově, podle účinku je možno po 30 min. připichovat až do celkové denní dávky několika set miligramů, je však třeba zvážit nebezpečí výrazných nežádoucích příznaků. Zejména orthostatických kolapsů (hypotence) a obstipace. Oba preparáty lze kombinovat jak mezi sebou, tak i s promethazinem (PROTHAZIN, PHENERGAN) v dávce 50-100 mg, který umocní sedativní účinek za současné částečné korekce parkinsonského syndromu. Rozšířeným v této indikaci je také haloperidol (HALOPERIDOL), který se podává p.o. či i.m. max. 50 mg/den. Podle některých zpráv je kombinace haloperidolu s lithiem nebezpečná a měli bychom se jí vyhnout. Užitečným se pro zlidnění manických a agresivních pacientů ukázal být clopenthixol (= zuclopenthixol, CISORDINOL) a zejména zuclopenthixol acetát v olejovém injekčním roztoku (CISORDINOL ACUTARD) s dobou působení 24-72 hodin, ketrý se aplikuje jednou za 1-3 dny, sedativní působení se projeví 2-4 hodiny po aplikaci 50-100 mg i.m. Výhodou je pak následná aplikace ve formě tablet (CISORDINOL tbl.) a depotních injekcí (CISORDINOL DEPOT), neboť časná pozitivní terapeutická odpověď na zuclopenthixol acetát predikuje i úspěšnost následné dlouhodobé udržovací léčby tímtéž neuroleptikem.

Ke zvládání manického neklidu se dále užívají: prochlorperazin, perfenazin, zejména injekční (PERATSIN, TRILAFON), flufenazin (MODITEN, SEVINOL), oxyprothepin (MECLOPIN), clozapin (LEPONEX), trifluperidol (TRISEDYL), clorotepin (CLOTEPIN) a další. U nezvládnutelných stavů se aplikují elektrokonvulze.

Za terapeutikem manie lze považovat lithium (LITHIUM CARBONICUM, CONTAMNOL, LITHIOFOR), jehož nástup účinku je však zvolný, než aby stačil ke zvládnutí akutního neklidu. Lithium je však především profylaktikem a jeho několikaleté užívání vede vede ke změně průběhu periodických afektivnívh poruch ve smyslu prodloužených remisí a snížení fází co do počtu, délky trvání i amplitudy (závažnosti). Lithium je účinné asi u 60% nemocných s afektivní poruchou. Jako profylaktikum afektivnívh poruch se dále zkouší rubidium, valproát (KONVULEX, EVERIDEN), valpromid (DÉPAMIN) a carbamazepin (TEGRETOL, BISTON).

 

Psychoterapie

Kognitivní terapie

Jde o nápravu chronicky pokrouceného chápání, jež vedlo k depresi: pocitů bezmocnosti, sebepodceňování, negativní percepce minulosti i budoucnosti. Terapeut je aktivní, “zadává domácí úkoly”. Podobný je nácvik asertivity - trénuje se např. v Psychiatrickém Centu Praha.

Behaviorální terapie

Je založena na teorii učení, je krátkodobá, zaměřená na určité nežádoucí chování. Využívá techniky pozitivního posilování.

Interpersonální terapie

Hodí se jako krátkodobá léčba nepsychotických pacientů, ne-endogenních, ne-bipolárních ambulantních pacientů. Důraz se klade na současné aktuální interpersonální vztahy dotyčného.

Psychoanalýza

Neomezená v trvání, orientovaná na vytvoření vhledu a pochopení nevědomých konfliktů a motivací, které sytí a udržují depresi.

Podpůrná psychoterapie

Neomezená v trvání, orientovaná na vytvoření emoční podpory. Hodí se v akutních krizích, při zármutku, nebo při ústupu velké deprese, kdy pacient ještě není schopen náročnější interaktivní psychoterapie.

Skupinová psychoterapie

Někteří depresivní pacienti mohou zužitkovat podporu, ventilaci problémů a pozitivní posilování ve skupině i kognitivní korekční prvky v mezilidské komunikaci ve skupině. Kontraindikována u akutních suicidálních pacientů.

Rodinná léčba

Indikována tam, kde afektivní poruchy souvisejí nápadně se vztahy v rodině, s pocity znehodnocení a frustrace v meziosobních vztazích uvnitř rodiny. Spočívá v prácí s rodinou jako celkem.

Prognóza

Prognóza afektivních poruch je v celku dobrá. Nalézt spolehlivé predikční faktory se nepodařilo. Zvyšující se frekvence fází, hereditární zátěž a dysthymní rysy osobnosti se někdy považují za přitěžující faktory. Největším nebezpečím při endogenní depresi je suicidium. V tomto smyslu je deprese vážným medicínským a společenským problémem a závažným zdrojem mortality psychických poruch. Nebezpečí suicidia se snažíme předejít dispensarizací nemocných, profylaxí MD onemocnění, vhodnou a včasnou léčbou, správně indikovanou hospitalizací a spoluprací s okolím nemocného.

Nepříznivými prognostickými faktory jsou:

- suicidální pokusy v anamnéze

- suicidální hrozby

- omezená možnost úniku

- skutečný úmysl zemřít

- diagnóza velké deprese

- anamnéza závažného tělesného onemocnění

- přítomnost závažné stresující události

- nepříznivá životní situace

- osamocenost

- nezaměstnanost

- přítomnost suicidií v rodinné anamnéze

- imperativní halucinace popř. hypochondrické bludy

Opatření

Sebevražedné jednání patří mezi akutní psychiatrické příhody. Je-li třeba, musíme použít fyzického omezení. Zasahujeme farmaky, hospitalizujeme, provádíme krizovou intervenci: podpůrnou psychoterapii, manipulace s prostředím, pracujeme s nejbližším okolím (partner, rodina).

Všeobecná strategie je zaměřena na :

- ochranu jedince

- předcházení násilí

- vyloučení organické duševní poruchy

- vyloučení aktivní psychózy

V zájmu ochrany jedince se snažíme dozvědět o něm co nejvíce, fyzické omezovací zákroky přenecháme těm, kteří jsou k tomu trénováni, nespoléháme nikdy na štěstí, odstraňujeme všechny předměty, které by mohly být použity jako sebevražedné nástroje, zajišťujeme stálý dozor, snažíme se rozvinout kontakt s pacientem a jeho okolím.

 

Dodatky

Sebevražda

Suicidium je jednou z nejzávažnějších komplikací depresivnívh onemocnění a činí z něj poruchu smrtelnou. Odhaduje se, že až čtvrtina sebevražd u nás může být důsledkem velké afektivní poruchy, která ve statistických výkazech figuruje v kategoriích “bez srozumitelné motivace, jiné motivace, jiné vnitřní osobní konflikty a problémy a bez zjištěné motivace”. Značná část zbývajících sebevražd je patrně důsledkem ostatních afektivních poruch. V 80. letech zhruba 40% sebevrahů u nás mělo určeno psychiatrickou diagnózu. Pouze u necelých 4% sebevrahů bylo pozitivně určeno, že žádnou psychiatrickou poruchu neměli. Sebevražda patří mezi 10 nejčastějších příčin smrti. Ke státům s vysokou sebevražedností se řadí Skandinávie, Švýcarsko, Německo, Rakousko, Maďarsko, Rumunsko a Japonsko, kde se sebevražednodt pohybuje nad 25 na 100 000 obyvatel na rok. U nás je sebevražednost pod 20 a stále klesá. Na sebevražednosti se podílejí kulturní, religiozní, zdravotní, klimatické a jiné vlivy. Tak jako jinde, i u nás je poměr mužů a žen u dokonalých sebevražd 3:1, u sebevražedných pokusů zhruba obrácený. Nejčastější sebevražednost je ve věkové skupině nad 70 let. Nejčastějším způsobem dokonalé sebevraždy je oběšení, uškrcení či udušení (60%). 76% sebevražd se odehraje ve vlastním bytě. 15% sebevražd je pod vlivem alkoholu. Rizikovým obdobím u nás bývá jaro (duben), nejméně sebevražd bývá v prosinci (vánoce). Ze dnů v týdnu jsou nejrizikovější pondělí a úterý, nejméně rizikový je víkend. Ženy u nás páchají sebevraždu nejčastěji odpoledne, muži spíše v noci. Tyto údaje se však rok od roku mění. Sebevražedné pokusy mají největší četnost u žen ve věkové skupině 15-19 let, u mužů 20-29 let. Nejčastějším způsobem provedení sebevražedného pokusu je otrava pevnou nebo tekutou látkou (75%), na druhém místě je poranění řezným, sečným nebo bodným nástrojem (16%). Rizikovou skupinu tvoří vdovy.

Elektrokonvulze

Po dobu 0,1-1,3 s se zajistí průchod střídavého nebo modulovaného stejnosměrného proudu mozkem, nejlépe z bitempolárně či unilaterárně přiložených elektrod o napětí 80-130 V. V současné době se vyvíjejí také přístroje nízkovoltážní. ECT vyvolá klonicko-tonické křeče příčně pruhovaného svalstva celého těla a centrálně vyvolá změny s masivním antidepresivním a antipsychotickým účinkem. Před aplikací je nutná příprava a premedikace: Informovaný souhlas pacienta, žádné jídlo od půlnoci před aplikací, interní vyšetření a EKG. Půl hodiny před aplikací ECT premedikujeme atropinem 0,5 mg s.c. inj. k prevenci arytmií a aspirace. ECT se provádí za účasti anesteziologa v krátkodobé centrální anestesii s řízeným dýcháním přes masku. Použijeme krátkodobé anestetikum (THIOPENTAL 100-300 mg i.v.) a následně myorelaxaci succinylcholinem (40-80 mg i.v.)

Indikace: Velká deprese s melancholií, nebezpečná mánie, katatonie, život ohrožující psychotické stavy. ECT se aplikuje 2-4x týdně, do celkového počtu asi 6-10 sezení.

Kontraindikace: jsou relativní: arytmie, horečka, výrazná hypertenze, koronární ischémie, těžká osteoporoza, epilepsie.

Nežádoucí účinky: arytmie, přechodné poruchy paměti, cefalgie. Hypertonici potřebují zvýšit přechodně dávku hypotenziva ke kompenzaci zvýšení TK po ECT.

Přehled antidepresiv

Generický název

Obchodní název

Počáteční

Obvyklá terapeutická

Dávka

dávka u dospělích

Thymoleptika

mg/den

mg/den

Amitriptylin

Elavil, Endep

25

100-300 ***

Amoxapin

Asendin

50

100-400 *

Bupropion

Wellbutrin

150

150-300

Clomipramin

Anafranin, Hydiphen

25

100-250 ***

Desipramin

Norpramin, Petylyl

25

100-300 *

Dibenzepin

Noveril

120

400-600 *

Dosulepin

Prothiaden

75

100-500 *

Doxepin

Adapin, Aponal, Sinequan

25

100-300 **

Imipramin

Melipramin, Tofranil

50

100-300 **

Maprotilin

Ludiomil

50

75-150 *

Mianserin

Lerivon

10

60-120

Nortriptylin

Pamelor, Aventyl ad.

25

50-200 *

Protriptylin

Vivactil, Concordin

10

15-60 ***

Trazodon

Trittico, Megadan,Desyrel

50

150-500

Trimipramin

Surmontil

25

100-300 **

Viloxacin

Vivalan

100

150-400

SSRI

Citalopram

Seropram

20

20-60

Fluoxetin

Prozac

10

20-80

Fluvoxamin

Fevarin

50

100-200

Paroxetin

Seroxat, Paxil

20

20-50

Sertralin

Zoloft

50

50-200

IMAO-nespec.

Isocarboxacid

Marplan

10

10-50

Nialamid

Niamid, Nuredal

100

200-1200

Phenelzin

Nardil

15

15-90

Tranylcypromin

Pernate

10

10-40

IMAOA

Moclobemid

Aurorix

150

300-600

IMAOB

Selegilin

Jumex, Eldepril

5

10

 

 

 

 

Lithium

Lithium carbonicum

600

podle litémie 0,4-1,2 meq/l

Antikonvulzíva

Carbamazepin

Biston, Tegretol

200

400-1000

Valproat

Depakene, Everiden

750

600-1500

Valpromid

Dépamid

300

600-1500

Pozn.: * značí míru blokády cholinergentních M receptorů, koreluje s mírou vedlejších účinků (sucho v ústech, poruchy akomodace, ospalost). Lithium a anikonvulzíva se používají buď thymoprofylaxi nebo jako adjuvancia k prolomení farmakorezistence na antidepresiva.