Syndrom depresivní :

Psychické příznaky. Hlavním příznakem je patická depresivní nálada bez dostatečných psychologicky pochopitelných důvodů, která má silný vliv na veškerou psychiku nemocného. Pacient je smutný, stísněný, plačtivý, úzkostný, někdy zcela apatický. Ztratil schopnost se radovat, je pesimistický, ztratil sebedůvěru a sebevědomí, je nerozhodný, náchylný k sebeponižování a sebeobviňování, je beznadějě do budoucna. Někdy má depersonalizační pocity (že nese své utrpení lhostejně, že se ostatní změnili atd.). Celkový vzhled nemocného odpovídá jeho utrpení.V tváři má beznaděj nebo úzkost, má ochablé držení těla. Motorická a mimická aktivita je snížena (někdy není schopen ani pláče), někdy dochází až ke stuporu. Je-li velká úzkost, může vést ke zvýšené motorické aktivitě, až k agitaci.

Řeč je tichá, pomalá, někdy až mutismus. Duševní pochody jsou utlumeny. Nemocný hůře chápe, pomalu vybavuje, myšlení je jednotvárné, týká se skoro výhradně vlastního utrpení. Někdy vzniká až dojem pseudodemence, zejména u starších lidí. Po vyléčení je intelektová aktivita opět intaktní. Patická nálada dá někdy vzniknout bludům, nejčastěji jde o bludy autoakuzační (je hříšník, lhář, vše zkazil, zničil apod. Někdy jde až o bludy pseudomegalomanické, např. ahasverismus (za trest bude věčně žít a trpět), nebo o bludy hypochondrické.

Mohou se objevit i persekuční bludy (bude stíhán nebo popraven, přitom má vědomí zaslouženosti a viny), iluze a verbálně sluchové halucinace, jejichž obsah navazuje na motivaci primárně patické nálady. Mohou být přítomny i obsese a fobie. U drtivé většiny depresí jsou přítomny sebevražedné myšlenky a tendence. Nebezpečí realizace suicidia je značné a nemocní většinou tyto tendence disimulují.

Příznaky somatické a vegetativní. Dostavuje se ztráta chuti k jídlu, úbytek na váze, dyspeptické potíže, zácpa, poruchy spánku, sucho v ústech, úbytek sexuální apetence.

Nejdůležitější symptomy pro diagnózu maniodepresivního onemocnění (bipolární afektivní poruchy a depresivní epizody se somatickým syndromem zejména) lze shrnout:

• neodůvodněná smutná nálada se sebevražednými myšlenkami
• ranní pesimum obtíží (u 70% nemocných), večer pocit určité úlevy
• poruchy spánku (rychlé usínání, ale časné buzení – v 80% kolem 2.-3. hod. ranní)

Podle kvantity a kvality některých syndromů základního depresivního onemocnění lze vyčlenit tyto syndromy:

1. Depresivní syndrom anxiózní: je přítomen strach, který je často provázen mikromanickými bludy, nebo je úzkost nemotivovaná a bez obsahu. Úzkost je často promítaná do určité orgánové oblasti. Místa fokalizace jsou: hrdlo hrudník, epigastrium, břicho, genitál, někdy celé tělo. Při úzkostném neklidu nemocní nevydrží na místě, naříkají, pláčí, hledají pomoc a vždy hrozí raptus. Jindy vede úzkost k rozpakům (bezradné pohyby, okusování nehtů, mnutí rukou, přešlapování apod.).
2. Depresivní syndrom agitovaný: úzkost se stupňuje v psychomotorickou agitovanost a může dojít k raptu (při kterém pacient křičí, vrhá se na zem, může být agresivní).
3. Depresivní syndrom stuporosní: v popředí je útlum tělěsných i duševních funkcí, ochablé držení těla, smutný výraz. Pacient může upadnout až do úplné nehybnosti, odmítá jídlo, někdy se pomočuje.
4. Depresivní syndrom delirantní: v popředí je výskyt mikromanických bludů, někdy spolu s verbálně sluchovými halucinacemi.
5. Depresivní syndrom vegatativní: žádný depresivní syndrom není bez somatické a vegetativni symptomatiky. Ta je někdy vůbec v popředí, nemocný nadřazuje tyto symptomy depresivní náladě, popřípadě depresi vůbec neprožívá. Pro tyto projevy se ustálil pojem larvované deprese, to je somaticko-vegetativního ekvivalentu depresivní epizody. Může se projevovat monosymptomaticky pod obrazem únavy, nespavosti, impotence, hypochondrie, depersonalizace, obsese, fobie. Nebo častěji polysymptomaticky v podobě potíží v oblasti gastrointestinální, kardiovaskulární, urogenitální nebo jako různé coenestopatie a sympatalagie (obličeje, jazyka, páteřní artralgie, bolesti zubů a dalších orgánů). Tyto projevy mohou předcházet rozvinutí typické fáze deprese, nebo se pouze v této somaticko-vegetativní podobě mohou během života opakovat.

Syndrom manický

Rozlišujeme tyto manické syndromy:

a) Manický syndrom rezonantní: kdy převládá nálada expanzivní, arogance, nespokojenost a agresivita.

b) Manický syndrom kverulatorní a paranoidní: vystupuje odveta proti domnělím křivdám nebo podezíravost a vztahovačnost.

c) Manický syndrom reformační a invertorní: kdy převažuje tendence opravovat společnost a navrhovat povrchní vynálezy.

d) Jiné symptomy a syndromy: U tzv. mania acutissima je v popředí nezkrotná činnost, zuřivost, křik neklid a agrese. Výkřiky jsou inkoherentní, vzniká dojem delirantního stavu, ale o obluzené vědomí nejde. U tzv. mánie zmatené, konfusní je v popředí pseudoinkoherentní myšlení, a proto nemocný působí dojmem zmatenosti.

Základním rysem je střídání fází, jak depresivních, tak manických po různě dlouhých intervalech zdraví (remisích). Epizody se mohou projevovat v podobě různých shora uvedených syndromů. Pro tento typ svědčí výskyt alespoň jedné fáze mánie nebo hypománie. Poměr výskytu manických a depresivních fázích je rozmanitý, většinou převažují depresivní. Touto formou trpí stejně muži i ženy, ale ženy mají větší počet fází, především depresivních. Onemocnění začíná ve věku 20. - 35. let, ale může začít i u dětí a ve vysokém věku. Průměrná doba trvání fáze je kolem 4,5 měsíce, ale variabilita je značná - od několika hodin po několik let. Léčba fáze zkracuje. S věkem obvykle vzrůstá frekvence fází, jejich délka a remise se zkracují.

Začátek fází bývá pozvolný, často v podobě vegetativních příznaků, jindy náhlý. Ústup potíží je nejčastěji stupňovitým zlepšováním, někdy však nastává náhlým zlomem. Většina fází přichází spontánně, asi 20% po psychogenní traumatizaci, asi 6% po somatogenní provokaci, nejčastěji infekční povahy. Fáze jsou “načasované”, mají svoji dynamiku. Od určitého období nastupují autosanační pochody, takže i většina neléčených fází končí úzdravou. Dlouhotrvající fáze, (nad 6 měsíců) mají vzbuzovat podezření na organické onemocnění CNS (atrofie, tumor apod.).

a) alternativní forma: střídání obou fází v nepravidelném odstupu.

b) cirkulární forma: kdy se obě fáze střídají naprosto pravidelně s intervalem remise.

c) forma “a” double: kdy se vystřídají vždy obě fáze hned po sobě a pak je remise.

Prognóza bipolární poruchy

Délku trvání jednotlivé depresivní fáze negativně ovlivňují: hypochondrie, velká denní fluktuace symptomů, depersonalizace, neurotické rysy osobnosti. Kratší trvání fáze bývá spojeno s rychlým nástupem, autoakuzacemi, nemotivovanou depresivní náladou.

Rekurentní depresivní porucha (dříve fázická, periodická endogenní deprese, fázická mánie)

Je charakterizována výlučným opakování fází jednoho druhu, v naprosté převaze depresivních. Obraz je dán různými, výše popsanými syndromy, často může nemoc probíhat pod příznaky tzv. larvované deprese.

Monopolárních forem je asi dvakrát více než bipolárních, onemocnění začíná později, kolem 35 let. Délka remise převažuje nad délkami fází, délka fáze bývá o málo delší než u bipolární formy. Asi 60% nemocných může mít jen jednu fázi za život , asi 37% má jednu nebo dvě fáze. Od jedné fáze k další uplyne v průměru 50 měsíců. Celkový počet fází je ve srovnáním s bipolárním typem menší, ale tendence ke zkracování remisí a prodlužování délky fází též existuje. Prognóza jednotlivé nekomplikované fáze je opět příznivá, celého onemocnění méně příznivá. Je tendence k recidivám i po mnoholeté remisi. Asi 44% nemocných tohoto typu může mít spontánní úpravu po dobu pěti i více let. V klimaxu a involuci může dojít k chronifikaci depresivní fáze. Jde pak často o obraz depresivně neurostranického residua, za nepříznivých exogenních okolností, u nevyrovnaných osobností apod.

Pozn.: Dříve diagnostikovaná involuční deprese nyní z MKN 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí 10) zmizela, protože již dlouho byla řazena k maniodepresivnímu onemocnění pro mnoho společných faktorů.

Jsou to vleklé a obvykle kolísavé poruchy nálad, které nejsou natolik vážné, aby mohly být popsány jako manické či depresivní fáze. Protože trvají nepřetržitě po řadu let a někdy i většinu dospělého života nemocného, mají za následek přece jenom omezení možností a schopností postiženého. Někdy se u těchto jedinců vyskytne i pravá maniodepresivní porucha. Výsledky rodinných studií ukazují, že vleklé afektivní poruchy jsou geneticky příbuzné s poruchami nálady a že reagují na obdobnou léčbu.

Cyklothymie

Dysthymie

Je to chronicky depresivní nálada, která nesplňuje kriteria pro mírnou nebo těžší depresivní poruchu. Ani pokud jde o závážnost, ani pokud jde o trvání jednotlivých fází. Nemocní mohou mít období, kdy se cítí dobře, ale po většinu času jsou unaveni a depresivní. Všechno pro ně vyžaduje úsilí a z ničeho nemají pravou radost. Dysthymie má mnoho společného s klasickým pojmem depresivní neurózy či neurotické deprese. Obvykle začíná v rané dospělosti a trvá léta, někdy celoživotně.

a) Depresivní neuróza: U depresivní neurózy je nálada odklonitelná, nemocný vyhledává pomoc, poměr k životu je kladný, pesimum obtíží je nejčastěji k večeru.

c) Reaktivní deprese: U té je srozumitelná psychogenní motivace, návaznost na reálnou událost, zážitek, který je během onemocnění stále zpracováván. Pesimum obtíží je pravidelně k večeru a je především porucha usínání (u kterékoli formy maniodepresivity je tomu zpravidla naopak). Někdy z počátku je problém diagnózy tam, kde fáze deprese začala za exogenní událostí.

d) Schizofrenie: Diferenciální diagnóza proti schizofrennímu stuporu. Jsou navíc typické poruchy myšlení a emotivity, obraz je bohatší na katatonní projevy než u deprese. Schizofrenie ve stavu amentního syndromu. U tzv. zmatené mánie nejde o pravou inkoherenci, ale o myšlenkový trysk, který pacient nestačí vyjádřit verbální produkcí.

Proti schizofrenii paranoidní odlišujeme delirantní syndrom depresivní, který sice má též bludy eventuálně sluchové halucinace, ale jejich obsah má základní depresivní vztah ke stísněné náladě, resp. obsah depresivní nálady je dotvářen bludy. Kromě toho chybí další typické schizofrenní poruchy. Někdy, především při prvnívh chorobných projevech v životě nejsme schopni poznat, zda jde o schizofrenni nebo poruchu nálady, a pak rozhodne další průběh nemoci a odpověď na léčbu.

e) Symptomatická deprese: Při organických chorobách mozku a jiných orgánů, při intoxikacích, infekčních chorobách, při užívání některých léků (reseprin). Klinický obraz se většinou neliší od depresivních poruch, odpověď na léčbu není tak dobrá nebo chybí vůbec. Je třeba pátrat po etiologii depresivního syndromu.

f) Existuje i normální smutek po náhlých tragédií nebo při vleklém trápení. Zde nejde o patický stav, i když intenzita smutku je velká. Zůstává však dobře uchována základní adaptace k potřebám života.

V údobí těžké deprese nemocného uložíme, nenutíme jej ke kontaktům, rozptýlení, smutek, ev. bludy nevymlouváme. S jeho utrpením však musíme mít účast. Příbuzní a laici zpravidla nutí nemocného, “aby se stím porval”, aby se vzchopil, že se musí vzchopit, že se musí snažit atd. Je třeba je poučit o neúčinnosti, ba škodlivosti takových rad u hlubších depresí. Teprve v období zlepšování doporučujeme mírnou činnost. Základ terapie maniodepresivního onemocnění spočívá dnes v psychofarmakoterapii, eventuálně v kombinaci s elektrokonvulzní léčbou.

Začíná se obvykle tricyklickými antidepresivy (TA) (thymoleptiky): dothiepin = dosulepin (PROTHIADEN) zpočátku 75 mg/den p.o., po 3 dnech se stoupá na 150-225 mg/den. Zhruba po 2 týdnech se snižuje na udržovací dávku 25-75 mg/den, která se ponechá 2-3 měsíce. Imipramin (MELIPRAMIN) je tzv. širokospektré antidepresivum. Počáteční dávky 25-75 mg/den se zvyšují na 200, vyjímečně až na 300 mg/den. Po úpravě deprese snižujeme na udržovací dávku 50-100 mg/den, která se ponechá asi 3 měsíce po odeznění fáze. V posledním desetiletí se dostal do popředí clomipramin (ANAFRANIL, HYDIPHEN), který má rychlejší nástup účinku (pozor na riziko podávání u epilepsie). Je výhodný u inhibovaných depresí, panických stavů a v kombinaci s LUDIOMILEM (event. v infusi 1:2 či 1:3, oba celkem 75-100 mg/den) i k prolomení hluboké deprese. ANAFRANIL se nepodává večer, protože by mohl narušit spánek. Max. denní dávka je 250 mg. Není příliš vhodný u agitovaných a úzkostných stavů (s vyjímkou panických). Osvědčuje se u starých lidí s apaticko-abulickým syndromem. Osvědčená bývá kombinace nortriptylinu (spíše povzbuzuje) s amitriptylinem (spíše tlumí) v zahajovací dávce NORTRIPTYLIN 2-1-0, AMITRIPTYLIN 0-1-2 tbl. 25 mg. Dávkování a poměr obou preparátů se dále mění podle stavu nemocného. Při agitovanosti se léčí pouze amitriptylinem. Max. denní dávky jsou 200 mg pro nortriptylin a 300 mg pro amitriptylin. Nevýhodou amitriptylinu jsou ovšem poměrně časté nežádoucí účinky, zejména anticholinergní, na které je třeba předem nemocného upozornit. Univerzálním TA je dibenzepin (NOVERIL). Během 3 dnů se vystoupá s dávkami až na 500 mg. Udržovací dávky jsou 120-240 mg/den. Léčí se celkem asi 6 měsíců.

Z hlediska užití obdobným preparátem, vhodným též k léčbě larvovaných depresí, psychosomatických projevů a depresí ve vyšším věku, je antidepresivum 2. generace maprotilin (LUDIOMIL). Solidním antidepresivem s mírnějším působení je mianserin (LERIVON). Z antidepresiv 2. generace je to také viloxacin (VIVALAN) v dávce 150-400 mg/den. Je vhodný tam, kde jsou ostatní přípravky relativně kontraindikovány: při záchvatové pohotovosti (snižuje ji), při glaukomu, hypertrofii prostaty, poruchách srdečního rytmu apod. Není inkompatibilní s požitím alkoholu, není však příliš efektivní.

Nyní se v první volbě stále častěji užívají specifické blokátory reuptake serotoninu (SSRI) do presynaptického zakončení: citalopram (SEROPRAM), fluoxetin (PROZAC), fluvoxamin (FEVARIN), sertralin (ZOLOFT), paroxetin (PAXIL, SEROXAT). Osvědčují se nejen u depresí, ale též u panických stavů a osedantně - kompulzivních poruch. Měla by se jimi zahajovat léčba “zimních depresí”, spojených s nadměrným příjmem glycidů a hmotnostním přírůstkem.

Významnou skupinou antidepresiv jsou thymoeretika (inhibitory monoaminooxidázy, IMAO): nialamid (NUREDAL), tranylcypromin (PERNATE), moclobemid (AURORIX) a selegilin (JUMEX), který jako inhibitor převážně IMAO_B má zvláštní význam zejména v geriatrii.

IMAO se většinou nesmí kombinovat s TA a s SSRI, je zákaz potravin obsahující větší množství tyraminu (arom. sýry, vnitřnosti), alkoholu, kávy apod.

Fytoterapie. Experimentálně se prokázal antidepresivní účinek extraktů z třezalky (HYPERICUM PERFORATUM L.) v dávkách 300-900 mg/den. Z účinných látek pouze flavon působí jako IMAO_A , zatímco mechnismus antidepresivního účinku hypericinu a xantonu není dostatečně prozkoumán.

U těžké deprese se suicidálními tendencemi se aplikují elektrokonvulze, které mají oproti antidepresivům promptní účinek.

U afektivních poruch dochází k desynchronizaci biologických rytmů. Mocným synchronizátorem je jasné bílé světlo o min. 2500-5000 lx, které aplikováno v časných ranních hodinách má též příznivý vliv na náladu. Tato fototerapie působí ihned, zejména u sezonních depresí, ale účinek nemá dlouhého trvání. Je vhodná k překlenutí latencev nástupu účinku antidepresiv.

Akutní manický stav, kdy primárním požadavkem je zklidnění nemocného , se zvládá pomocí neuroleptik.

Chlorpromazin (PLEGOMAZIN) 100-200 mg/den, při spolupráci nemocného raději per os. V případě nutnosti lze vyjímečně podat 1000-2000 mg/den. Udržovací dávky jsou 50-200 mg/den, ty lze podávat jednou denně vždy před spaním. Výrazné extrapyramidové příznaky lze korigovat inj. atropinem s.c., PONALIDEM nebo tbl. TRIPHENIDYLU (1-3 x 2 mg pro die) pouze po nejnutnější dobu. Levopromazin (TISERCIN) 50-100 mg hluboko i.m. jednorázově, podle účinku je možno po 30 min. připichovat až do celkové denní dávky několika set miligramů, je však třeba zvážit nebezpečí výrazných nežádoucích příznaků. Zejména orthostatických kolapsů (hypotence) a obstipace. Oba preparáty lze kombinovat jak mezi sebou, tak i s promethazinem (PROTHAZIN, PHENERGAN) v dávce 50-100 mg, který umocní sedativní účinek za současné částečné korekce parkinsonského syndromu. Rozšířeným v této indikaci je také haloperidol (HALOPERIDOL), který se podává p.o. či i.m. max. 50 mg/den. Podle některých zpráv je kombinace haloperidolu s lithiem nebezpečná a měli bychom se jí vyhnout. Užitečným se pro zlidnění manických a agresivních pacientů ukázal být clopenthixol (= zuclopenthixol, CISORDINOL) a zejména zuclopenthixol acetát v olejovém injekčním roztoku (CISORDINOL ACUTARD) s dobou působení 24-72 hodin, ketrý se aplikuje jednou za 1-3 dny, sedativní působení se projeví 2-4 hodiny po aplikaci 50-100 mg i.m. Výhodou je pak následná aplikace ve formě tablet (CISORDINOL tbl.) a depotních injekcí (CISORDINOL DEPOT), neboť časná pozitivní terapeutická odpověď na zuclopenthixol acetát predikuje i úspěšnost následné dlouhodobé udržovací léčby tímtéž neuroleptikem.

Ke zvládání manického neklidu se dále užívají: prochlorperazin, perfenazin, zejména injekční (PERATSIN, TRILAFON), flufenazin (MODITEN, SEVINOL), oxyprothepin (MECLOPIN), clozapin (LEPONEX), trifluperidol (TRISEDYL), clorotepin (CLOTEPIN) a další. U nezvládnutelných stavů se aplikují elektrokonvulze.

Za terapeutikem manie lze považovat lithium (LITHIUM CARBONICUM, CONTAMNOL, LITHIOFOR), jehož nástup účinku je však zvolný, než aby stačil ke zvládnutí akutního neklidu. Lithium je však především profylaktikem a jeho několikaleté užívání vede vede ke změně průběhu periodických afektivnívh poruch ve smyslu prodloužených remisí a snížení fází co do počtu, délky trvání i amplitudy (závažnosti). Lithium je účinné asi u 60% nemocných s afektivní poruchou. Jako profylaktikum afektivnívh poruch se dále zkouší rubidium, valproát (KONVULEX, EVERIDEN), valpromid (DÉPAMIN) a carbamazepin (TEGRETOL, BISTON).

Psychoterapie

Kognitivní terapie

Jde o nápravu chronicky pokrouceného chápání, jež vedlo k depresi: pocitů bezmocnosti, sebepodceňování, negativní percepce minulosti i budoucnosti. Terapeut je aktivní, “zadává domácí úkoly”. Podobný je nácvik asertivity - trénuje se např. v Psychiatrickém Centu Praha.